quarta-feira, 22 de dezembro de 2010
quinta-feira, 16 de dezembro de 2010
Análise do mercado de saúde suplementar brasileiro: A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS
Wagner Winter: Teólogo, filósofo, bacharelando em Direito pela Faculdade Moraes Junior – Mackenzie Rio, especialista em planos e seguros de saúde, especialista em previdência privada aberta e fechada, especialista em processos empresariais. Autor de vários artigos na área da eclesiologia e teologia exegética. Consultor de negócios. Texto redigido em abril de 2010, atualizado em dezembro de 2010.
Resumo
O texto aborda a regulação do mercado de saúde suplementar brasileiro, destacando os números históricos do mercado, anteriores à regulamentação, e os números atuais. Aborda a natureza jurídica do negócio, o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana e o princípio da vulnerabilidade do consumidor. São igualmente tratadas as ações e interesses do Estado em retirar do mercado financeiro este importante segmento e incorporá-lo no mercado de prestação de serviços médicos.
Uma pequena introdução
Este texto é parte de um minucioso trabalho realizado em ambiente acadêmico na área do Direito Econômico. Não é uma pesquisa somente teórica, pois o autor participa deste mercado desde 1972, tendo colecionado documentos e informações desde então. O autor teve o privilégio de conhecer todos os segmentos deste mercado, desde a cadeia de processos para a comercialização de planos e seguros de saúde, como também os processos da área técnica, atuarial, legal, tecnológica e, ainda, conhecer o negócio médico-hospitalar de forma ampla e consistente.
O texto contribui para melhor compreensão deste fundamental setor da economia, além das suas naturezas econômica e jurídica, como, também, influenciar a sociedade para os rumos de uma reestruturação conceitual, fundamental a eficiência e eficácia do mercado.
Primeira parte - O início da ANS e o Cenário Político-Econômico
Não se pode analisar qualquer agência reguladora sem referências ao mercado que a mesma regula, sob pena de relatar as informações distribuídas pelos meios de comunicação, sem qualquer elemento avaliador dos objetivos e das ações políticas e econômicas, fundamentos de uma análise jurídica eficaz.
Da mesma forma, é necessário o estabelecimento de uma metodologia que possibilite a um grupo de discentes emitir um juízo sobre assunto conhecido superficialmente e estabelecer critérios para uma avaliação individual. Por isso, adota-se a estratégia de registrar somente dados de pesquisas qualificados por relevância e abrangência, ainda que, as informações possam ser fundamentalmente técnicas em suas áreas de abrangência.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma agência atípica em relação a muitos fatores essenciais. O principal fator analisado foi a extemporaneidade de sua criação em um cenário conturbado do mercado segurador brasileiro, que tentava se adaptar à abertura para o mercado internacional. Porém, a gestão da regulação deste mercado tem como marco inicial, determinante à necessidade regulatória, a Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990, que criou o Código de Defesa do Consumidor (CDC). O CDC passou a vigorar momentos antes da abertura das fronteiras do mercado segurador, durante o governo de Fernando Collor de Mello e seu plano econômico, assim resumido:
A proposta era combinar a liberação fiscal com a financeira. Para isso, foram adotadas medidas radicais para estabilizar os preços, que foram acompanhadas de programas de reforma da política industrial e do comércio exterior. O governo decidiu também dar início a um programa intitulado Programa Nacional de Desestatização, mais conhecido como PND.
O plano foi efetivamente implementado pela equipe de economistas de Collor, composta por Zélia Cardoso de Mello, Antônio Kandir, Ibrahim Eris, Venilton Tadini, Luís Otávio da Motta Veiga, Eduardo Teixeira e João Maia. Entre as medidas adotadas estavam:
- Substituição do Cruzado Novo pelo Cruzeiro;
- Congelamento de 80% dos bens privados por 18 meses;
- Taxas elevadas em todas as transações financeiras;
- Indexação das taxas;
- Fim da maior parte dos incentivos fiscais;
- Preços reajustados por entidades públicas;
- Câmbio flutuante;
- Abertura da economia para o comércio exterior;
- Congelamento temporário dos salários e preços;
- Extinção de agências do governo para a redução de gastos públicos;
- Estímulo à privatização e início da remoção da regulamentação da economia.[1]
O primeiro impacto social do CDC foi imprimir no senso comum a mentalidade de consumidor frustrado diante do “capitalismo selvagem”, ou pelo sentimento de traição, certa ressaca sócio-eleitoral, fruto do enxugamento compulsório do dinheiro circulante e a demasiada corrupção do Estado, com uma “bomba atômica” apontada para o empresariado privado. Teve início uma onda de reclamações e uma mudança de mentalidade tanto inconsequente quanto sociologicamente previsível: o consumidor brasileiro passou a exigir que produtos e serviços atendessem de modo satisfatório, compensando as frustrações que o Estado vinha causando sem medir consequências com relação aos custos e a capacidade econômica de consumo. Passa-se a resumir os principais cenários do mercado da época, cujas fontes são documentos, noticias e memórias do autor:
1) as empresas de medicina de grupo e cooperativas médicas não tinham nenhuma informação ou estatística de sinistralidade, perfil de clientes, não mantinham treinamento de Recursos Humanos, não existia uma visão de planejamento estratégico focado no negócio, pagavam prestadores de serviços médicos e hospitalares utilizando baixo nível tecnológico, o que acarretava atrasos permanentes e muitas glosas nas contas pagas, porém, concentravam uma das maiores forças de vendas do Brasil com as seguintes peculiaridades: terceirização das vendas, informalidade nas relações trabalhistas dos vendedores, treinamento por conta dos terceirizados, remuneração do vendedor à vista (cheque dado pelo cliente), o qual apresentava perfil social de baixa renda e escolaridade referente ao ensino fundamental;
2) as seguradoras entraram no mercado na década anterior apresentando alguns diferenciais: visão de mercado, tecnologia de última geração, expertise em liquidação de sinistros, capacidade de armazenar e analisar todo o tipo de informações, muita liquidez econômica e financeira, regulamentação e fiscalização pela SUSEP, força de venda composta de profissionais liberais de nível social e cultural desejável para a distribuição do produto, sindicalizados, sob a regulamentação e fiscalização da SUSEP. Apesar de todo o preparo e condições, os corretores de seguros não aderiram à venda de seguros de saúde, obrigando as seguradoras a várias manobras e estratégias para entrarem no mercado competitivamente;
3) o Plano Real, implantado no governo de Itamar Franco, em 1993, acabou com três décadas de inflação, terminando o ciclo do dinheiro ilusório; os empresários se dão conta da necessidade de manter o fluxo de caixa com ativos reais. As empresas e cooperativas de planos de saúde sofrem um grande impacto e se fragilizam, precisando realizar todos os investimentos negligenciados até aquele momento. As seguradoras conseguem a migração dos melhores profissionais dos mercados concorrentes para todos os seus quadros, inclusive a força de vendas;
4) o mercado estava sendo regulamentado pela Susep desde a entrada das seguradoras e a expectativa era a transformação em seguradoras de todas as empresas, o que começou a ocorrer. Todas as empresas foram obrigadas a elaborar e entregar notas técnicas de seus produtos e a comprovação de liquidez financeira e econômica;
5) aproveitando a amizade e interesses político-partidários junto ao presidente Fernando Henrique Cardoso, o então Ministro da Saúde e futuro candidato à Presidência da República José Serra[2], invadiu turbulentamente o mercado de medicina de grupo, intervindo como se tivesse todo o poder do Estado a sua disposição e criou a ANS dentro do Ministério da Saúde, retirando do controle da Susep o setor inteiro do mercado de planos e seguros de saúde, obrigando as seguradoras a criarem empresas denominadas de operadoras de planos de saúde.
É sobremodo importante assinalar que o mercado não ficou passivo diante das medidas impostas pelo governo. Necessário é lembrar que se tratava da segunda intervenção governamental no mercado: a primeira patrocinada pelo Ministério da Fazenda e a segunda tutelada pelo Ministério da Saúde. Entre as reações do mercado, consta a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADIN) impetrada pelas Confederação Nacional do Comércio (CNC), e Confederação Nacional da Saúde (CNS), cujos principais pontos transcrevemos abaixo.[3]
Nos dias 5 e 7/12/1998, respectivamente, as Confederações Nacional do Comércio - CNC, e da Saúde - CNS, recorreram ao Supremo Tribunal Federal, arguindo aspectos inconstitucionais da Lei nº 9.656 e de demais atos, através de Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADin), e suas demandas foram distribuídas para o ministro Maurício Corrêa.
As entidades questionam diversos pontos da Lei nº 9.656, entre estes, os seguintes:
· Medida Provisória editada um dia depois da promulgação da Lei, alterando seus dispositivos e impondo novas exigências;
· Art. 192 da Constituição Federal exige Lei Complementar para dispor sobre autorização e funcionamento dos estabelecimentos de seguros (caso específico das seguradoras);
· Por contrariar princípios constitucionais de liberdade de associação, de livre iniciativa e de livre concorrência, inviabilizando, ou pelo menos, cerceando a atividade econômica das operadoras;
· Exigência de cobertura de doenças preexistentes, ampliação da cobertura e proibição de limites para internação, encarecendo o custo do atendimento;
· Determinação da aplicação retroativa de normas para os contratos firmados antes da vigência da Lei.
A ADIN proposta pela Confederação Nacional do Comércio foi retirada a partir de acordo estabelecido entre as seguradoras e o Ministério da Saúde, resultando em dispositivo na Lei, incluído pela MP 1801-14, de 17/06/1999, que garante às operadoras de planos e seguros reajustarem seus produtos por mudança de faixa etária com idade inicial em sessenta anos ou mais.
Em 20/10/1999, o ministro do STF, Maurício Corrêa, votou pela suspensão de parte da Lei que disciplina a exigência de que os contratos existentes antes da Lei, de 03/06/1998, sejam submetidos às novas regras, como proposto pela ADIN formulada pela Confederação Nacional de Saúde. Entretanto, o julgamento foi adiado diante do pedido de vista do ministro Nelson Jobim.
Percebe-se nitidamente que houve um “acordo” entre o governo e os representados pela CNC e CNS, não divulgado, uma vez que não há a menor coerência entre as alegações de inconstitucionalidade e a MP 1801-14, de 17/06/1999.
Com este pequeno complemento histórico, analisa-se com maior segurança o mercado atual e o desempenho da ANS.
Segunda Parte – O Mercado Antes e Após a ANS
A ANS surgiu para regulamentar e fiscalizar um mercado de três décadas de existência empírica com grupos financeiros fortes de muita expressão no território nacional, como também a existência de fortes grupos de atuação regional, (estimativa de receitas anuais de U$ 20 bilhões) já regulamentado e ligado ao mercado financeiro por sua natureza econômico-jurídica, através da Superintendência de Seguros Privados (SUSEP), Instituto de Resseguros do Brasil (IRB), Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP) e Ministério da Fazenda, operado por sociedades seguradoras e corretores de seguros. O mercado passou a ter natureza de prestação de serviços médicos e ficou vinculado ao Ministério da Saúde, que tem como uma de suas principais finalidades, cumprir o dever constitucional de garantir de forma gratuita o acesso à assistência médica de toda a população através do Sistema Único de Saúde – SUS[4] (o SUS não é um programa para atendimento a pessoas de baixa renda. É um sistema para todos os cidadãos).
Destaca-se, a priori, a falta de confiabilidade do capital privado quanto à gestão regulamentadora e fiscalizadora da ANS. Não há de se falar em falta de ética apenas pelo fato de o Estado brasileiro nunca ter se preocupado com ética de governo. Os números apresentados no corpo do trabalho[5] falam a qualquer pessoa, independente de nível de escolaridade, isso se não forem consideradas as expectativas, naquele momento já com alguma estatística disponível, de ser atingido o total de 60 milhões de segurados no ano de 2000.
O cenário atual não é muito promissor em razão da ação predatória da ANS ao capital privado. As seguradoras que não saíram do segmento da saúde, operam com grandes restrições apenas no mercado corporativo. Não é diferente com as operadoras, pois os produtos mantidos disponíveis para venda são focados nos mercados corporativos e sempre com abrangência regional, estadual ou municipal. Não existem produtos para pessoas físicas ou o chamado plano familiar, com preços razoáveis, uma vez que, existe uma limitação para as operadoras quanto à regra de preços destes planos: o preço da última faixa etária (= 60 anos) não pode ser mais do que sete vezes a primeira faixa (até dezoito anos), podendo ser praticado, entre as duas faixas de preços, o máximo de oito faixas definidas em Lei.
Fato é que, em 1996, o mercado tinha 41 milhões de segurados e somente em 2010 este número foi ultrapassado, chegando a quase 43 milhões de beneficiários. Deste universo destacam-se os planos individuais, que representam apenas 22%, sendo que deste total, cerca de 80% são considerados beneficiários dos novos planos. Outro dado importante é que o total de pessoas com 60 anos ou mais, considerados beneficiários dos novos planos, representam cerca de 11,31% sobre o universo global de beneficiários, dispostos assim: 17,66% no universo dos planos individuais; 8,89% dos planos coletivos, totalizando 26,55% de beneficiários com 60 anos ou mais.
Considerando que o número de beneficiários permaneceu praticamente igual ao levantado pela Susep em 1996, pode-se verificar que a massa de participantes diminuiu consideravelmente nos primeiros anos de gestão da ANS e, por outro lado, houve uma enorme migração dos planos antigos para os novos de diversas formas. Necessário é considerar outros dados, tais como a perda da Golden Cross de 2,1 milhões de associados no início desta década, o aperfeiçoamento na integração e profissionalização das cooperativas médicas que lideram o mercado em 2009, a proliferação de pequenas novas empresas regionais, quase sempre de natureza associativa entre donos de hospitais, a maior empresa do mercado (Amil) entrando fortemente no segmento de prestação de serviços médico-hospitalares e diagnósticos e, finalmente, a reinvenção do mercado investindo nos planos coletivos por adesão, forma de burlar as exigências da ANS para aceitação de associados, representando 23,80% sobre o total da carteira de planos coletivos e 17,47% sobre o total de associados. Mediante esses fatos, conclui-se que as mudanças do mercado foram muito profundas, de tal forma que todos os paradigmas existentes se desfizeram e um novo modelo de negócio se implantou.
Mais uma informação relevante para a finalização desta parte é que os quantitativos financeiros movimentados pelo setor são 76,69% maiores do que em 1998. Esta variação se deu nas receitas e nos pagamentos de sinistros. Em paralelo, houve um grande avanço tecnológico em vários setores da área biomédica, que será destacado a seguir: ampliação da capacidade diagnóstica por imagem, hemodinâmica e laboratorial, tanto análises clínicas, como anatomo-patologica; evolução dos procedimentos médicos, associando o exame físico ao exame clínico complementar, evolução das técnicas de intervenções cirúrgicas e tratamentos de grande complexidade a exemplo da radioterapia e quimioterapia; evolução dos processos e procedimentos médico-hospitalares, evolução farmacológica, reconhecimento do acompanhamento fisioterápico e outras.
Deduz-se que a manobra de criação da ANS não tenha alcançado as necessidades objetivas do mercado, sequer tenha atingido as finalidades reguladoras do Estado, tanto em uma visão socialista quanto neoliberal. Não estão disponíveis produtos com cobertura nacional, salvo no universo corporativo. Os planos de saúde para o cidadão comum oferecem hospitais de média ou baixa complexidade por preços 76,69% maiores ou, alternativamente, as operadoras de planos de saúde e os prestadores de serviços médico-hospitalares são os mesmos: é a chamada rede própria, segundo a Agência.
Sob o aspecto jurídico-econômico questiona-se da legalidade de políticas públicas viciadas em sua concepção, a exemplo do financiamento pelo capital privado do mapeamento da saúde do brasileiro que a ANS exige das operadoras e alimenta o banco de dados do Ministério da Saúde.
Da mesma forma, o Estado está-se desonerando do custeio do atendimento médico-hospitalar de quem está inserido no sistema de saúde suplementar através da cobrança dos serviços prestados pelo SUS. Nesse caso, a ANS determinou uma tabela de preços pelos procedimentos duas vezes maior do que a praticada pelo próprio SUS para remuneração de serviços terceirizados. As informações oficiais dão conta de R$ 93.496.008,95 recebidos entre janeiro de 2000 e junho de 2009. Contudo, a ANS informa a situação de análise dos atendimentos passíveis de ressarcimento ao SUS, com atendimento realizado entre setembro de 1999 e junho de 2006: Atendimentos identificados 992.110, correspondendo a R$ 1.422.472.080,54; Impugnados 720.438 correspondendo a R$ 1.058.802.398,09; Em Análise 231.294 correspondendo a R$ 337.353.342,94; Deferidos 287.276 correspondendo a R$ 433.263.929,51; Indeferidos 201.868 correspondendo a R$ 288.185.125,64; Não Impugnados 271.672 correspondendo a R$ 363.669.682,45; Passíveis de ressarcimento ao SUS 473.540 correspondendo a R$ 651.854.808,09.
Conclusão
É sempre necessário ter senso crítico para analisar qualquer tipo de regulação estatal. Dificilmente o Estado toma uma decisão pro societate, o Estado sempre procurará a melhor decisão para a sustentação do seu status quo.
Verificando os argumentos jurídicos para a regulamentação da forma como foi feita, encontram-se dois princípios fundamentais: O Princípio de Dignidade da Pessoa Humana, CF/88, Art. 1º, inciso III e o Princípio da Vulnerabilidade. O primeiro princípio fundamenta questões de tratamentos estendidos além do período acordado, coberturas não previstas, carências, medicamentos e próteses importadas e outras que gerariam a quebra da dignidade da pessoa. O segundo princípio fundamenta a razão de ser do CDC, considerando o contratante segurado, como incapaz economicamente de negociar em condições de igualdade com as empresas prestadoras de serviço.
Analisando o funcionamento do mercado, pode-se verificar como já mencionado, a redução drástica de operadoras e de quantidade de prestadores de serviços médicos credenciados e, ainda, centrais unificadas de marcação de consultas e exames. Destaca-se a pouca oferta de hospitais de alta complexidade e limitado a poucos produtos no mercado, em média com preços 76,69% maiores do que os praticados anteriormente.
Onde ficaram os princípios arguidos para a criação da ANS e a regulamentação do mercado? Ter direito à cobertura indiscriminada em hospitais sucateados ou em ambulatórios policlínicos superlotados atende ao princípio da dignidade da pessoa humana e ao princípio da vulnerabilidade?
Ainda se pode perguntar pelo Princípio da Livre Iniciativa, afirmado no inciso VI do mesmo Art. 1º da CF/88, bem como o Princípio Obrigacional do Estado ao Atendimento à Saúde, conforme Art. 6º da Constituição, lembrando que o conceito é de saúde suplementar (que suplementa, que se acrescenta a algo para cobrir lacuna, ou melhorar benefício)[6] o que pressupõe algo principal.
Esperava-se uma regulamentação que permitisse atender as necessidades demandadas pelos consumidores, não deixando de assistir aos interesses do investimento de capitais privados. Da mesma forma, esperava-se um alinhamento do modelo estratégico de negócio com o mercado global o que chegou a acontecer com a instalação de três resseguradoras internacionais na Cidade de São Paulo, entre elas a maior resseguradora do mundo, a alemã München-re. Conclui-se que os interesses eleitoreiros, no Brasil, não possuem nenhum limite ou bom senso, criou-se uma empulhação regulatória prestando-se somente à troça do mercado internacional. Resta torcer para que surja algum movimento jurídico-político com bom senso e coragem para quebrar o lobby dos médicos proprietários de hospitais e de operadoras de planos de saúde devolvendo a agência regulatória de nossa medicina suplementar o vínculo do Ministério da Fazenda, bem como devolvendo ao mercado sua natureza jurídica securitária.
Citando o jornalista Nelson Rodrigues – "Em nosso século, o “grande homem” pode ser, ao mesmo tempo, uma boa besta".
Referências Bibliográficas
CATA PRETA, Horácio L. N., Gerenciamento de Operadoras de planos privados de assistência à saúde: atendimento aos usuários, controle dos custos operacionais e efetividade e qualidade dos serviços. Rio de Janeiro: Fundación MAPFRE Estudios/Funenseg, 2004;
FUNENSEG. Cadernos de Seguros Coletânea 1981 – 2000, Volume 1; Rio de Janeiro: Funenseg,
______. Cadernos de Seguros Coletânea 1981 – 2000, Volume 2;, Rio de Janeiro: Funenseg
GUERRA, Lucyneles Lemos, Estratégia de serviços das empresas que operam planos/seguros saúde no Brasil: cooperativas, empresas de medicina de grupo e seguradoras; orientador Kleber Fossati Figueiredo. – Rio de Janeiro: Funenseg, 1998 – Cadernos de Seguros: teses, v. 6, n. 9 – 2ª edição;
História do Sistema Privado de Saúde do Brasil – Uma Trajetória de Desafios – 1543-2006 – Publicado pela DIVICOM Administradora de Saúde Ltda. São Paulo – 2006;
Pesquisa na Internet
ASSESSORIA DE IMPRENSA DA ABRAMGE –– 28/09/2000;
BRASIL. ANS, portal oficial da Agência Nacional de Saúde Suplementar: http://www.ans.gov.br/
[1] CODAS, Gabriel. Conheça os planos econômicos do Brasil. Publicado em 15/04/2009 as 12h00 no site: Vírgula.com.br, acessado em 12/12/2010.
[2] Não há de se suspeitar quanto à coerência e o respeito à ética de governo do, então, Ministro da Saúde, uma vez que o neoliberalismo está fundado nos mesmos princípios éticos do liberalismo inglês do Século XVII.
[3] Fonte: Assessoria de Imprensa da Abramge - 28/09/2000
[4] CRFB/1988: Art. 23. É competência comum da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios: II - cuidar da saúde e assistência pública, da proteção e garantia das pessoas portadoras de deficiência;
[5] Levantamento feito no primeiro quadrimestre de 2010, consultar referências bibliográficas.
[6] Dicionário contemporâneo da língua portuguesa Caldas Aulete. Francisco J. Caldas Aulete/Antonio Lopes dos Santos Valente. Edição brasileira original: Hamílcar de Garcia. Edição Digital.
Assinar:
Postagens (Atom)